Quais são os tipos de anotações de enfermagem?

1º) ADMISSÃO: a admissão é o momento da chegada do cliente à unidade para o atendimento e/ou internamento. Neste momento, deve ser realizada uma anotação de enfermagem, independente da anamnese e do exame físico. Esta anotação deve conter os seguintes itens:

• a procedência do cliente;
• se ele chegou até a unidade de saúde com algum acompanhante (mãe, pai, filho, amigo etc.);
• como era a locomoção (andando, de cadeira de rodas, maca, etc.);
• quais são as condições gerais da admissão (se há lesões no corpo, queixas, hematomas, sangramento etc.);
• se faz uso de medicamento controlado (com tipo, dosagem e frequência);
• se tem presença de vícios;
• se tem alergia a alguma substância ou algum produto;
• a quem foram destinados os pertences da pessoa;
• registrar as orientações repassadas ao cliente e aos acompanhantes;
• os sinais vitais (com PA, temperatura, respiração, pulso e dor).

2º) ACOMPANHAMENTO/INTERNAMENTO: após a admissão na unidade de saúde segue um período de acompanhamento, que pode ser com o cliente internado ou não (se estiver em um pronto socorro, por exemplo). Durante este período, também realizamos anotações. Vários são os formatos de anotações, já que cada procedimento terá pré-definido aquilo que deve ser escrito sobre ele. Mas, em linhas gerais, essas anotações devem conter os seguintes itens:

• data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN;
• se segue sozinho ou com acompanhante;
• condições gerais (nível de consciência, estado nutricional, higiene pessoal, coloração da pele, queixas, se possui sondas, curativos e demais);
• orientações feitas ao cliente (coleta de exames, jejum etc.);
• dados do exame físico;
• cuidados executados;
• intercorrências.

3º) ENCAMINHAMENTOS: sempre que um cliente for encaminhado para algum procedimento ou exame devemos realizar uma anotação, informando:

• data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN;
• observação e registro de como o paciente saiu (se com acompanhante, condições de locomoção);
• registro de para onde foi encaminhado e para que (ex.: encaminhado ao centro cirúrgico para realização de apendicectomia…);
• condições gerais que ele apresentava (nível de consciência, estado nutricional, higiene pessoal, coloração da pele, queixas, se possui sondas, curativos e demais);
• orientações feitas ao cliente (coleta de exames, jejum etc.);
• intercorrências.

Um registro também deve ser feito quando o cliente retornar ao leito, seguindo os mesmo itens acima, agora relacionados ao se regresso.

4º) TRANSFERÊNCIAS: este é outro tipo de anotação. Sempre que um cliente for transferido para outra unidade, seja dentro da própria instituição ou para outra, deve-se realizar um anotação. Os itens a constar são semelhante aos anteriores:

• data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN;
• observação e registro de como o paciente saiu (se com acompanhante, condições de locomoção);
• registro de para onde foi encaminhado (ex.: Transferido para a UTI.)
• condições gerais (nível de consciência, estado nutricional, higiene pessoal, coloração da pele, queixas, se possui sondas, curativos e demais);
• orientações feitas ao cliente (coleta de exames, jejum etc.);
• dados do exame físico;
• cuidados executados;
• intercorrências.

5º) ALTA: é imprescindível o registro da alta. Sabemos que a alta é definida e prescrita pelo médico assistente, no entanto, esse não deve ser o único registro em prontuário referente à alta. A equipe de enfermagem também deve fazer a anotação, informando:

• data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN;
• observação e registro de como o paciente saiu (se com acompanhante, condições de locomoção);
• registro de que foi por alta;
• condições gerais (nível de consciência, estado nutricional, higiene pessoal, coloração da pele, queixas, se possui sondas, curativos e demais);
• orientações de alta feitas ao cliente;
• dados do exame físico;
• cuidados executados;
• intercorrências.

6º) ÓBITO: quando isto acontece, o profissional médico que constata o óbito, realiza o devido registro em prontuário, contendo, dentre outras informações o horário. A enfermagem também deve realizar a anotação de enfermagem sobre o óbito. Mas, tenha muita atenção: ESTA ANOTAÇÃO NÃO PODE SER FEITA ANTES QUE O MÉDICO REALIZE A CONSTATAÇÃO e os horários precisam ser após o horário da constatação. Os itens são:

• data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN;
• registro do óbito (ex.: 14:05h – constatado óbito pelo médico plantonista);
• registro de a quem foi comunicado (familiar presente, serviço social ou de psicologia – para comunicarem à família);
• cuidados prestados;
• registro do encaminhamento do cliente para unidade de cuidados após a morte (alguns lugares chamam de capela, outros de necrotério…).