Quais são os tipos de anotações de enfermagem?
Aprenda os principais tipos de anotações de enfermagem com os respectivos itens que devem constar em cada uma.
Diferenciando os textos de enfermagem
Durante todo o trabalho assistencial, a equipe de enfermagem redige diferentes tipos de textos. Tudo depende do momento da assistência, de qual assistência está sendo realizada e também de quem vai redigir esses textos. Em resumo, estes são aspectos pelos quais podemos diferenciar os textos:
1. Finalidade da escrita: se for para descrever a história do cliente, o texto será uma anamnese; para descrever os dados objetivos e subjetivos da avaliação física, o exame físico; para anotar a sequência de intervenções e como o cliente se encontra, a anotação de enfermagem; para avaliar o estado do cliente nas últimas 24h, a evolução de enfermagem; para registrar os problemas identificados, a folha de diagnósticos de enfermagem; para registrar as intervenções a serem feitas, o plano de assistência; para o resumo dos dados do dia, anotar pendências e etc., o relatório de enfermagem.
2. Momento da escrita: se a escrita é feita na chegada à unidade, fazemos uma anamnese e exame físico; se é o registro do dia a dia, fazemos uma anotação; se é o registro das últimas 24h, como já dito, fazemos a evolução; para o resumo do final do plantão, fazemos o relatório de enfermagem.
3. Atribuições da escrita: textos como anamnese, exame físico, são geralmente descritos pelo enfermeiro; já diagnóstico de enfermagem, intervenções de enfermagem, evolução e relatório de enfermagem, são atribuições exclusivas do enfermeiro, ou seja o técnico não pode redigir.
Diferenciando anotação de evolução de enfermagem
É muito comum a confusão entre esses dois tipos de textos, tanto ao defini-lo quanto ao executá-lo. Alguns profissionais terminam usando os termos como sinônimos (e não são) e outros até fazem anotações crendo que estão fazendo evoluções. Então, vamos aprender a diferenciar os dois.
A anotação de enfermagem é o registro em um dado momento, um registro de uma observação, por exemplo, como encontrou o cliente, se aceitou a dieta, os cuidados que foram realizados, o exame que foi feito naquele período, etc. É como um diário, onde se registra momento a momento tudo que vai sendo realizado com o cliente e como ele se encontra. Esse texto pode ser redigido por qualquer membro da equipe de enfermagem.
Já a evolução de enfermagem é o registro da análise dos dados do cliente obtidos nas últimas 24h, contendo a sua evolução, como o próprio nome diz, ou seja, registra-se o que piorou, o que melhorou ou o que se manteve estável neste cliente nas últimas 24h; e este texto é atribuição exclusiva do enfermeiro.
O que é a anotação de enfermagem?
O objetivo principal deste artigo é falar sobre anotação de enfermagem. Então, vamos focar nela.
A anotação de enfermagem é um dos tipos de textos na enfermagem no qual consta o registro sequencial dos eventos que ocorrem com o cliente desde o momento da sua chegada – admissão – até a sua saída, seja por transferência, alta ou óbito.
As anotações têm como objetivo:
- registrar a evolução do indivíduo (sem análise, é um dado bruto);
- identificar alterações que ele apresente;
- registrar e monitorar a assistência realizada; e,
- avaliar os cuidados prestados.
Tipos de anotações e itens importantes para sua escrita
Vários são os tipos de anotações e para compreendê-las, vamos nos apoiar na imagem do post a seguir:
1º) ADMISSÃO: a admissão é o momento da chegada do cliente à unidade para o atendimento e/ou internamento. Neste momento, deve ser realizada uma anotação de enfermagem, independente da anamnese e do exame físico. Esta anotação deve conter os seguintes itens:
- a procedência do cliente;
- se ele chegou até a unidade de saúde com algum acompanhante (mãe, pai, filho, amigo etc.);
- como era a locomoção (andando, de cadeira de rodas, maca, etc.);
- quais são as condições gerais da admissão (se há lesões no corpo, queixas, hematomas, sangramento etc.);
- se faz uso de medicamento controlado (com tipo, dosagem e frequência);
- se tem presença de vícios;
- se tem alergia a alguma substância ou algum produto;
- a quem foram destinados os pertences da pessoa;
- registrar as orientações repassadas ao cliente e aos acompanhantes;
- os sinais vitais (com PA, temperatura, respiração, pulso e dor).
2º) ACOMPANHAMENTO/INTERNAMENTO: após a admissão na unidade de saúde segue um período de acompanhamento, que pode ser com o cliente internado ou não (se estiver em um pronto socorro, por exemplo). Durante este período, também realizamos anotações. Vários são os formatos de anotações, já que cada procedimento terá pré-definido aquilo que deve ser escrito sobre ele. Mas, em linhas gerais, essas anotações devem conter os seguintes itens:
- data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN;
- se segue sozinho ou com acompanhante;
- condições gerais (nível de consciência, estado nutricional, higiene pessoal, coloração da pele, queixas, se possui sondas, curativos e demais);
- orientações feitas ao cliente (coleta de exames, jejum etc.);
- dados do exame físico;
- cuidados executados;
- intercorrências.
3º) ENCAMINHAMENTOS: sempre que um cliente for encaminhado para algum procedimento ou exame devemos realizar uma anotação, informando:
- data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN;
- observação e registro de como o paciente saiu (se com acompanhante, condições de locomoção);
- registro de para onde foi encaminhado e para que (ex.: encaminhado ao centro cirúrgico para realização de apendicectomia…);
- condições gerais que ele apresentava (nível de consciência, estado nutricional, higiene pessoal, coloração da pele, queixas, se possui sondas, curativos e demais);
- orientações feitas ao cliente (coleta de exames, jejum etc.);
- intercorrências.
Um registro também deve ser feito quando o cliente retornar ao leito, seguindo os mesmo itens acima, agora relacionados ao se regresso.
4º) TRANSFERÊNCIAS: este é outro tipo de anotação. Sempre que um cliente for transferido para outra unidade, seja dentro da própria instituição ou para outra, deve-se realizar um anotação. Os itens a constar são semelhante aos anteriores:
- data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN;
- observação e registro de como o paciente saiu (se com acompanhante, condições de locomoção);
- registro de para onde foi encaminhado (ex.: Transferido para a UTI.)
- condições gerais (nível de consciência, estado nutricional, higiene pessoal, coloração da pele, queixas, se possui sondas, curativos e demais);
- orientações feitas ao cliente (coleta de exames, jejum etc.);
- dados do exame físico;
- cuidados executados;
- intercorrências.
5º) ALTA: é imprescindível o registro da alta. Sabemos que a alta é definida e prescrita pelo médico assistente, no entanto, esse não deve ser o único registro em prontuário referente à alta. A equipe de enfermagem também deve fazer a anotação, informando:
- data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN;
- observação e registro de como o paciente saiu (se com acompanhante, condições de locomoção);
- registro de que foi por alta;
- condições gerais (nível de consciência, estado nutricional, higiene pessoal, coloração da pele, queixas, se possui sondas, curativos e demais);
- orientações de alta feitas ao cliente;
- dados do exame físico;
- cuidados executados;
- intercorrências.
6º) ÓBITO: quando isto acontece, o profissional médico que constata o óbito, realiza o devido registro em prontuário, contendo, dentre outras informações o horário. A enfermagem também deve realizar a anotação de enfermagem sobre o óbito. Mas, tenha muita atenção: ESTA ANOTAÇÃO NÃO PODE SER FEITA ANTES QUE O MÉDICO REALIZE A CONSTATAÇÃO e os horários precisam ser após o horário da constatação. Os itens são:
- data, hora, assinatura e identificação do profissional com o número do COREN;
- registro do óbito (ex.: 14:05h – constatado óbito pelo médico plantonista);
- registro de a quem foi comunicado (familiar presente, serviço social ou de psicologia – para comunicarem à família);
- cuidados prestados;
- registro do encaminhamento do cliente para unidade de cuidados após a morte (alguns lugares chamam de capela, outros de necrotério…).
Leia também: Sequência de escrita para anamnese e exame físico.
Além desses tipos de anotações temos ainda anotação por procedimentos e assistências prestadas. No reels abaixo, do qual você pode fazer um print, deixo uma lista de itens a serem registrados no caso de uma anotação após uma punção venosa.
Para terminar, te deixo a dica de que, busque conhecer quais são os aspectos a serem registrados em cada tipo de assistência e/ou procedimento realizado, para que suas anotações sejam completas e coerentes.
Neste e-book você encontra 44 modelos de anotações para procedimentos diversos na enfermagem e ainda uma lista com perguntas que vão e ajudar a obter as informações necessárias para fazer uma excelente anotação
Inscreva-se no curso de Escrita de Prontuário e desenvolva ou aprimore a sua escrita na enfermagem aprendendo um passo a passo para construção de anamnese, exame físico, anotação, evolução e relatório de enfermagem. Além disso, você aprenderá ou revisará os principais termos técnicos de saúde e sua aplicação nestes registros.