Como a avaliação influencia o seu registro sobre feridas?
Você tem dificuldades para avaliar e realizar um registro completo sobre feridas? Não sabe que termos usar, o que escrever e em que ordem escrever?
Neste artigo vou te mostrar como você pode melhorar os seus registros de feridas partindo da avaliação criteriosa, que te dará todos os elementos necessários para compor um registro completo.
Conceito de feridas
A pele tem diversas funções, dentre elas, proteger o organismo contra agentes externos, sejam estes agentes químicos, físicos ou biológicos; impedir a perda excessiva de líquidos; auxiliar na manutenção da temperatura corporal; sintetizar vitamina D e agir como órgão dos sentidos.
Por inúmeras causas pode ocorrer algum rompimento desta estrutura, o que podemos denominar como descontinuidade do tecido epitelial ou das mucosas ou mesmo de órgãos, o que chamamos mais comumente de feridas.
Um conceito clássico de feridas é referido por Borges (2016) ao afirmar que feridas é um “distúrbio do sistema tegumentar, com a ocorrência de rupturas estruturais e fisiológicas, às quais podemos denominar de solução de continuidade”.
Uma das atribuições do profissional de enfermagem é o cuidado aos pacientes considerando a sua integridade cutâneo-mucosa, ou seja, o cuidado assistencial para prevenir, tratar e recuperar feridas.
Para o bom exercício desta atribuição, o profissional de enfermagem precisa estar apto a avaliar adequadamente as feridas e assim, instituir a assistência necessária.
Como a avaliação influencia o registro sobre feridas?
É neste ponto que ressaltamos a importância da AVALIAÇÃO EFETIVA DAS FERIDAS.
É a partir da avaliação que conseguiremos construir diagnósticos de enfermagem precisos, estabelecer intervenções adequadas e definir ações a serem executadas, objetivando a prevenção, tratamento e recuperação das feridas.
Além disso, todos os itens que avaliamos precisam ser considerados de forma lógica e coerente como aspectos a serem registrados em prontuário, seja por meio de anotação, seja por meio de evolução/avaliação de enfermagem.
Se você conhece todos os elementos a serem avaliados, as terminologias específicas relacionadas às ferida que precisam ser utilizadas e sabe aplicar corretamente a metodologia de avaliação, você já tem 90% do seu registro pré-definido, só precisa fazer a construção do texto de forma coerente.
E aí vem a grande pergunta: você sabe o que avaliar em uma ferida?
Veja na sequência!
O que avaliar em uma ferida?
Poderíamos organizar a avaliação de feridas em 5 eixos:
1. Avaliação das condições clínicas do paciente:
Não há como avaliar apenas a ferida. É preciso saber que condições o paciente apresenta que pode interferir na assistência e no processo de cicatrização da ferida, a exemplo, do estado geral de saúde, da presença ou ausência de doenças associadas, da idade, do estado nutricional, da capacidade de mobilidade, das condições sócio-econômicas, etc.
2. Avaliação do leito da ferida:
Esta avaliação deve começar com o reconhecimento do tipo de ferida da qual você está cuidando: como ela se originou? Como podemos classificá-la? Qual a quantidade de perda tecidual? Há quanto tempo existe essa ferida? E outras perguntas mais que achar necessárias para conhecer melhor o tipo de ferida.
No entanto, vale ressaltar aqui que o principal aspecto a se avaliar é a viabilidade do tecido que existe no leito da ferida, inclusive, observando a necessidade de assistências específicas, como por exemplo, nos casos de necrose tecidual em que se pode realizar o debridamento para remover o tecido inviável e permitir a cicatrização da ferida. É imprescindível a avaliação do tipo de tecido. Mas, não deixe de observar a presença ou ausência de infecção, de secreção, sempre avaliando o volume e aspecto da mesma.
3. Avaliação das bordas da ferida:
As bordas da ferida nos dizem muito sobre a possibilidade de cicatrização de uma ferida. Se o tecido da borda estiver com bom aspecto íntegro, bem perfundido, as chances de cicatrização são maiores. Portanto, sempre observe o tipo de tecido e a sua coloração na borda da ferida.
4. Avaliação da área periferida:
A mesma forma de avaliação das bordas se aplica à região periferida, ou seja, aquela região além da borda da ferida. Observar o aspecto deste tecido e a perfusão também nos dá importantes parâmetros para a avaliação da ferida e do seu processo de cicatrização.
5. Avaliação da assistência prestada:
Não menos importante é avaliarmos o resultado das assistências realizadas. Você deve estar atento às prescrições médicas e de enfermagem no que se refere ao cuidado assistencial das feridas, aos curativos. De que maneira o curativo está sendo feito? Utilizando o que para a antissepsia? Há prescrição de algum outro produto, a exemplo de pomadas, etc.? Que tipo de curativo tem sido feito? Que tipo de cobertura está sendo utilizada? E óbvio, avaliar se o resultado desta assistência está sendo positivo ou não.
Em suma, como mencionado no início deste artigo, essa avaliação vai influenciar diretamente o tipo de assistência que você irá realizar, mas também influencia nos REGISTROS DE ENFERMAGEM que você fará.
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O que registrar sobre feridas?
Se os registros são influenciados por esta avaliação, então que aspectos você deve registrar em uma anotação e/ou evolução de enfermagem?
Considere os mesmos 5 eixos que mencionamos acima. A partir deles, teremos os seguintes itens que deverão compor um registro de enfermagem. Veja na imagem abaixo.👇🏽
Se você contemplar estes aspectos na avaliação, seguramente ela influenciará de maneira positiva os seus registros, pois saberá que aspectos anotar e evoluir adequadamente.
Se tiver alguma dúvida sobre avaliação e registro de feridas, me envie uma mensagem por direct no instagram clicando aqui.
Boa aprendizagem!
Referência
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