A forma de fazer evolução de enfermagem que funciona!
Eu tenho certeza que você já leu inúmeros artigos sobre evolução de enfermagem e deve estar pensando: “este é mais um”!
Não! Este é um que traz para você uma solução prática para a construção das evoluções de enfermagem. Chega de ler montes de teoria e seguir com o mesmo problema na prática, na hora de fazer e redigir as suas evoluções. Então, preparado para aprender!
Vou começar relembrando o que é evolução, ressaltando a importância do desenvolvimento de habilidades para fazer a evolução, um passo a passo para você fazer as suas evoluções e um método prático para que escreva os textos das evoluções. Vamos lá!
O que é evolução de enfermagem?
A evolução de enfermagem é o texto no qual você vai registrar a análise dos dados do paciente nas últimas 24 horas, apontando o que houve de melhora, piora ou o que se manteve estável ao longo do período.
Este texto deve conter a avaliação do paciente feita de forma criteriosa, a avaliação da assistência que foi prestada e as respostas do paciente a estas assistências.
Mas atenção! Não confunda a evolução com anotação de enfermagem. Estes textos são diferentes, pois a anotação consiste no registro dos procedimentos e assistências que vão sendo realizadas, de forma pontual, diariamente e sequencialmente, na medida em que os cuidados e assistências vão sendo realizados.
A anotação de enfermagem é um texto mais curto retratando o dia a dia do cuidado e pode ser escrito por qualquer dos membros da equipe de enfermagem, a saber: auxiliares de enfermagem, técnicos de enfermagem e enfermeiros. Já a realização da avaliação e escrita da evolução é uma atribuição exclusiva do enfermeiro.
Habilidades necessárias para realizar uma evolução de enfermagem.
Para construir a evolução de enfermagem você precisa desenvolver diversas habilidades, dentre elas:
- Habilidade de entrevistar: é importante que você saiba se comunicar de forma clara e objetiva; saiba fazer perguntas apropriadas que tragam respostas coerentes e que te permitirão obter dados fidedignos e avaliar bem o estado de saúde do paciente.
- Habilidade de examinar: você deve ainda desenvolver a sua capacidade técnica para realizar o exame físico utilizando as ferramentas que já são nossas conhecidas: a inspeção, a palpação, a percussão e a ausculta. Desta forma, você consegue identificar normalidades e anormalidades físicas para melhor avaliar o paciente.
- Raciocínio clínico: você precisa ser capaz de desenvolver um raciocínio clínico que te permita analisar os dados obtidos. Para isso é necessário conhecimento técnico-científico sobre as diversas condições e patologias que podem acometer as pessoas, suas evoluções, tratamento e intervenções de enfermagem, além da capacidade de ler e interpretar resultados de exames.
- Ter um bom domínio dos termos técnicos e das normas para a escrita de prontuário: você sabe que a escrita em prontuário não pode ser feita sem o uso adequado dos termos técnicos. Além disso, você precisa respeitar as normas de escrita quanto às sequências e os itens que deve conter nas evoluções.
Não esqueça que esta redação da evolução precisa ser um texto objetivo, conciso, coerente e escrito respeitando também as normas da língua portuguesa.
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O que é necessário para fazer uma evolução de enfermagem?
Para fazer uma evolução de enfermagem você precisa obter os dados anteriores do paciente, bem como os atuais e depois analisá-los. Vamos ver como você pode fazer isso no seguinte passo a passo:
- Obtenha os dados anteriores. Para isso você deve:
– consultar a(s) evolução(ões) anterior(es);
– analisar as prescrições médicas e de enfermagem anteriores;
– analisar as anotações de enfermagem anteriores;
– consultar os diagnósticos de enfermagem anteriores;
– verificar os exames complementares.
- Obtenha os dados atuais. Então, você precisa:
– fazer uma entrevista com o paciente ou com o acompanhante, se for necessário;
– realizar um exame físico completo do paciente.
- Analise as anotações, os exames e os diagnósticos de enfermagem e identifique o que melhorou, o que piorou e o que se manteve estável. Veja por diagnósticos, quais foram resolvidos – estes serão retirados do registro atual – , quais não e se há necessidade de modificar ou acrescentar algum.
- Analise as prescrições de enfermagem e identifique qual foi a resposta do paciente às assistências implementadas e se há necessidade de retirar, modificar ou acrescentar prescrições.
Depois que toda esta busca de dados e analise for realizada você precisa redigir o texto de evolução que irá ser registrado no prontuário.
Para redigir este texto você pode utilizar o método que veremos a seguir.
Método DAR para evolução de enfermagem.
Aí você pode dizer: “sim, já tenho todos os dados, já analisei, sei o que melhorou, piorou ou se manteve como antes, mas e agora? O que faço com toda essa informação”?
Esta informação você deverá descrever textualmente, em impresso próprio da instituição com logo, sem rasuras, sem saltar linhas ou deixar espaços em branco e, ao final, deve ter sua assinatura e carimbo.
Para construção deste texto você pode utilizar um método.
Aprenda um método muito prático de escrita de texto de evolução de enfermagem com o qual você nunca mais vai esquecer do que deve registrar e em que ordem registrar.
Na imagem acima você encontra a explicação visual do método. O acróstico DAR é formado pelas iniciais das palavras DADOS, ASSISTÊNCIA e RESPOSTA.
Sabe todas aquelas informações que você obteve na analise? Agora é hora de organizar na seguinte ordem:
- DADOS: comece pela descrição dos dados objetivos e subjetivos, o que inclui os dados de anamnese e exame físico. Mas, não faça apenas uma simples descrição deles. Escreva de forma a fazer um comparativo entre o que era antes e o que é atualmente. Exemplo: na evolução de ontem está descrito um edema de +++/+4. Só que hoje, você observou uma redução do edema para ++/+4. Então, em vez de escrever no exame físico “edema de MMII ++/+4” escreva: “redução do edema para ++/+4”. A palavra redução aí vem trazendo a evolução positiva em relação ao edema de MMII do paciente.
- ASSISTÊNCIA: analise os diagnósticos de enfermagem e as prescrições o que te permitirá identificar as assistências que foram planejadas. Nas anotações você identifica quais foram realizadas podendo assim resumi-las. Neste momento, você avalia quais assistências vão seguir prescritas, quais serão retirados da prescrição e quais serão acrescentadas.
- RESPOSTA: registre a resposta que o paciente apresentou às assistências realizadas. Este ponto é muito importante, pois te permite de fato avaliar o paciente e as assistências que foram feitas, favorecendo o replanejamento assistencial. Portanto, faça aqui um resumo dos resultados dos cuidados prescritos, dos problemas novos que foram identificados e já aponte os problemas que deverão ser abordados nas próximas 24h.
No momento de escrever o registro você pode optar por escrever separadamente as informações correspondentes a cada letra de forma sequencial, ou seja, tudo referente à letra D, depois à letra A e depois à letra R; ou pode ainda construir um texto único, sem fazer a divisão tão exata, mas que contenha as informações referente a cada letra.
Como organizar as informações da evolução: Método DAR.
Observe na imagem abaixo como os itens que devem constar em uma evolução de enfermagem podem ser distribuídos entre as letras do Método DAR para gerar uma sequência de escrita de texto.
Modelo de Evolução de Enfermagem: Método DAR.
A imagem abaixo traz um modelo de evolução que foi descrita utilizando este método.
Sim! Este método funciona e vai tornar a escrita dos seus textos de evolução de enfermagem muito mais prática!
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Boa aprendizagem!
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