Como você pode evitar erros na escrita em prontuário?
Aprenda como evitar erros durante a escrita de prontuário.
Você já sabe a importância que têm os registros de enfermagem. São documentos, e por assim serem, necessitam estar escritos corretamente, completos, de forma clara e compreensível. No entanto, alguns erros acontecem, contra os quais os profissionais de enfermagem precisam estar sempre alertas.
O que deve conter em uma escrita de prontuário?
A escrita de prontuário varia de acordo com o tipo de texto. São eles: anamnese, exame físico, diagnósticos de enfermagem, intervenções de enfermagem (plano de assistência), anotações e evoluções de enfermagem.
Cada um desses textos apresentam uma estrutura textual específica e uma sequência de aspectos que precisam ser descritos. Em linhas gerais, sabemos que os registros devem conter dados de identificação do cliente, a história da doença atual e história pregressa, hábitos de vida, a descrição de exame físico detalhado, todos os dispositivos que o cliente esteja em uso, as assistências prestadas, orientações realizadas e as intercorrências apresentadas.
Os seguintes artigos estão relacionados a esta temática: Sequência para escrita de anamnese e exame físico, Como construir uma anamnese, Tipos de anotações de enfermagem.
Quais são os principais erros cometidos nas escritas de prontuário?
Que existem erros, isso é fato! Não deveriam existir, mas existem. E quais são os principais?
Um estudo realizado por Omizzolo e Ramos e publicado em 2021 apontou que, dos registros analisados, apenas:
- 60% informavam a procedência do cliente;
- 50% falavam da locomoção;
- 70% apontavam as condições gerais;
- 0% descreviam as orientações dadas;
- 60% traziam exame físico;
- 60% descreviam os cuidados realizados;
- 0% traziam registros de intercorrências.
Que fatores favorecem os erros nas escritas de prontuário?
Sintetizando informações de vários artigos obtive dados que resumi na imagem abaixo, que contém os principais fatores que favorecem a ocorrência de erros na escrita de prontuário.
Como você pode evitar esses erros na escrita de prontuário?
Mesmo diante de todos esses fatores que favorecem os erros, você pode evitá-los. Como? Você deve:
- Ser um profissional organizado: uma assistência planejada, organizada, sistematizada, com distribuição adequada das atribuições e atividades entre os membros da equipe, favorece a realização de registros adequados, evitando assim os erros;
- Ser um profissional bem preparado: desenvolva e/ou aprimore o seu conhecimento técnico-científico; aprenda avaliar bem um cliente, fazendo corretamente a anamnese e exame físico; aprenda a terminologia técnica e adeque-a às normalidades e anormalidades encontradas ao avaliar um cliente. Estude, participe de educação continuada, treinamento em serviço, cursos e mini-cursos que promovam esse aprendizado;
- Ser atento(a) a tudo e ao todo: a atenção é primordial para evitar erros; concentre-se no que está fazendo; na hora de avaliar, foque na avaliação; na hora de escrever, foque na redação, isso te impedirá de esquecer de avaliar ou registrar algo. Além disso, tenha uma visão do todo. Não se prenda apenas ao trabalho gerencial; esteja próximo aos clientes, ouvindo-os, avaliando-os e assistindo-os continuamente;
- Seguir orientações: observe se, na instituição onde você se encontra tem algum protocolo que oriente a realização dos registros ali; se tiver, siga-o. Se não tiver, siga as orientações gerais que constam nos documentos legais. Siga os roteiros de escrita e as normas quanto à legibilidade e integridade do prontuário;
- Dominar o idioma: para evitar erros esteja atento à ortografia e acentuação das palavras, bem como, à estrutura textual, sua coerência, coesão e pontuação adequadas.
Tenha bem claro o que não pode ser feito em um prontuário.
O que pode e o que não pode ser feito em um prontuário?
E para reafirmar, segue o checklist do que pode e do que não pode ser feito em um prontuário.
✅ Registre informações concisas, exatas, completas e objetivas sobre o cliente;
✅ Escreva com caneta azul, preta ou vermelha, a depender do horário e da rotina estabelecida na instituição;
✅ Use siglas e abreviatura convencionais;
✅ Faça os registros sempre que houver necessidade;
✅ Faça registros conforme a rotina de atividade da enfermagem;
✅ Assine e carimbe os registros que você fizer.
❌ Nunca escreva a lápis;
❌ Não use corretivos;
❌ Não faça rasuras nem desenhos;
❌ Não salte linhas nem faça parágrafos;
❌ Não anote coisas que não se referem ao cliente;
❌ Não comece a escrita com a palavra paciente e/ou a repita inúmeras vezes durante o texto;
❌ Não use gerúndios em excesso.
Seguramente, estas dicas te ajudarão a evitar erros nos registros de enfermagem, seja ele qual for.
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